@临沂市民：大病保险支付政策将调整最高报销90万元_临沂要闻_临沂

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，健全大病保险制度，提高参保人员重特大疾病医疗保障水平，近日我省就进一步完善大病保险制度发出通知，调整了大病保险支付政策。

根据大病保险药品价格、用量和基金使用情况制定大病保险资金支付政策。对我省大病保险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。纳入职工大病保险的政策范围内住院个人负担费用，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线，并确定支付比例和最高支付限额。

三种罕见病单独列支给患者家庭再减负

　　◎政策解读完善大病保险支付政策

提高原有4种谈判药报销水平，起付标准2万元，起付标准以上的部分，报销比例提高到80%，封顶线提高到40万元。对纳入支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分报销80%，40万元（含）以上的部分报销85%，最高支付限额90万元。对纳入职工大病保险的政策范围内住院个人负担费用，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线，各市确定报销比例和最高支付限额。

调整承办招标方式

自2021年起，我省大病保险承办招标由全省统一招标，调整为由各市直接承办招标。各市按照法律法规，依程序组织招标，选定承办商业保险机构。充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，原则上，职工、居民大病保险可以两个险种合并招标1家商业保险机构，也可以分险种分别各招标1家商业保险机构承办。职工、居民大病保险承办商业保险机构最多不超过现有承办家数，招标服务期限为3年。

完善盈亏动态调节机制

以市为单位核算盈利率，各市在组织考核评估后确认商保机构盈余、亏损，一年一清算。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过各市当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。

健全第三方评估机制

各市医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定,及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。

◎划重点

　　调整大病保险合规费用范围

提高大病保险资金使用效益，继续保留大病保险原有药品，适当增加群众急需的特殊疗效药品，通过谈判将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入大病保险保障范围，由省医疗保障局会同有关部门组织专家评审确定具体药品品种，与药品供应商进行价格谈判、签订协议。上述药品继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。

政策调整后，大病保险合规费用包括：大病保险原有4个特殊疗效药品，通过谈判纳入大病保险支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，参保职工政策范围内住院个人自付（含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用）达到一定额度以上的费用。

◎相关链接

　　居民医保缴费月底截止 缴费途径有6条

临沂居民注意，2021年居民医保缴费进入倒计时啦！居民基本医疗保险实行年度缴费，集中缴费期为2020年11月1日至2020年12月31日；按照当年度个人缴费标准缴费享受医保待遇期为2021年1月1日至12月31日。

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