临沂：买保险后理赔被拒 保险公司：不在保险范围

“在保险公司购买了一份疾病保险附加住院医疗，去年年底因病做了一个手术，出院打算报销时，却被告知不能报销，这不是骗人吗？”8日，家住沂水高庄的李先生拨打临沂市12345政务服务热线，反映了自己的遭遇。

据李先生介绍，他今年48岁，沂水高庄崖北头村人，平时常在外打工。2016年9月，考虑到自己年纪大了，万一有点疾病医疗费用也较高，便在朋友的推荐下，在太平洋人寿保险股份有限公司临沂市沂水支公司位于高庄镇的营销部购买了一份商业疾病保险。“加上附加险每年交纳6000多元的保费，从那时开始我从未间断过交纳。当时工作人员告诉我，只要得病后住院治疗，都可获得赔偿，我才购买的。”

李先生告诉沂蒙晚报记者，之前他身体一直挺好，平时连感冒都很少得。2018年下半年，他总感觉有些胸闷。“之前我没当回事，当年11月份，因为脚部受了点伤，到医院检查时顺便查了一下，被告知主动脉关闭不全，需要手术。后来经过检查，我在北京301医院做了动脉换瓣手术，总共花费12万元。”李先生告诉记者，想到自己购买了一份疾病保险，2019年1月份，在出院后，便整理资料打算报销，“当时我刚出院，身体还有些虚，理赔手续是保险公司的业务员和理赔员一起到家里办理的。当时我把病历资料、手续都交给了他们，等着他们帮我报销，可没想到过了一段时间，单子却给退回来了，说我这是先天性疾病，手术费用不能报销。”

“我身体一直很健康，投保时身体也没有问题，咋来先天性疾病呢？购买保险就是为了有个保障，既然买了疾病保险，凭啥先天疾病就不赔了，当初投保时保险公司也没说呀。”李先生非常不解，他多次找到保险公司，对方给出的答复却始终如一。“多次沟通，他们就是不愿意，就说属先天性疾病，因此不给报销。”李先生说，保险公司这么处理，让他不能接受。

9日上午，记者根据李先生提供的电话联系了当初为李先生办理保险的业务员朱女士，她告诉记者，该客户购买的是公司的金佑人生险种。“该险是重大疾病保险，有病保病，无病养老，只要在范围之内的都能报销。当时该客户是通过我购买的保险，出现这种情况我也很为难。”朱女士说，在收到了李先生的理赔申请后，她就向公司反映，并联合公司理赔人员一起到李先生家收集了材料，“当时材料收集后，现场就进行了提交，后来却被打回来了，后经了解，因为客户是先天性疾病，不能赔付。具体情况我也不清楚，需要问公司，现在我已经辞职不干了。”

随后，记者联系了中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂市沂水支公司。“该客户的情况我了解，我们也接到了客户的反映，并给予了解释和沟通，因该客户属于先天性疾病，所以不能报销。”对此，其负责理赔的杨姓工作人员说。

该工作人员称，当时接到客户的理赔申请后，他们立即派人到其家中看望并收集了相关资料。“理赔资料收集后，我们很快就进行了提交，而且提交了两次，因为是先天性疾病，根据保险条款的规定，如果被保险人因先天性疾病发生保险事故的，属于责任免除范围，系统没有通过，所以不能报销。该情况该客户也咨询过医院，先天性疾病，购买保险时也可能都不知道，但在投保人签订保险合同时，保险公司在投保单中已履行了提示和明确说明的义务。我们已经向客户解释了理赔结果，因为不赔付，他接受不了，但我们是按照合同办事，而且保险还给正常保留着。如果客户不满意，建议走法律程序。”

律师说法：

目前，相关部门已介入。对此，本报律师团主要组成单位、山东颐平律师事务所主任彭海表示，根据相关规定，投保前，保险公司应告知投保人购买后享有的权利和承担的义务，投保人也应关注保险条款中的保险责任，了解保险产品特点。“该案中，保险公司是否理赔，首先要明确该疾病是不是在保险范围，通过鉴定该病是不是先天性疾病。如果李先生对于保险公司的赔付存在疑问，可以依据依法提起诉讼，届时会由法院进行相关的司法鉴定工作。”

沂蒙晚报记者 赵泽军

[责任编辑：杨凡、卜新]

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